Бланк заявки на покупку полиса по страхованию гражданской ответственности автовладельца

Срок действия полиса

15 дней 1 месяц 2 месяца 3 месяца 4 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

Тип транспортного средства

Легковой транспорт до 1600 куб.см. Легковой транспорт от 1600 до 2000 куб.см. Легковой транспорт от 2000 до 3000 куб.см. Легковой транспорт свыше 3000 куб.см. Грузовой транспорт до 2-х тонн Грузовой транспорт свыше 2-х тонн Автобусы до 20-ти человек Автобусы свыше 20-ти человек Прицепы к легковому транспорту Прицепы к грузовому транспорту Мотоциклы до 300 куб.см. Мотоциклы свыше 300 куб.см.

Учесть скидку для пенсионеров и ИОВ II группы

Ваши координаты

Фамилия, Имя, Отчество

Почтовый индекс и адрес

Серия, номер водительского удостоверения

Дата выдачи водительского удостоверения

Телефон для связи с Вами

Удобное время для звонка

Доставить по адресу

Ваш e-mail

>>Далее<<

Сведения об автомобиле(требуются для заполнения полиса)
                                        могуть быть внесены в полис в момент доставки

Для юридических лиц